Upang masugpo ang pandaraya bilang bahagi ng False Claims Act, lalong tumitingin ang gobyerno sa 72 oras na panuntunan at Medicare. Ang panuntunang ito ay maaaring maging sakit ng ulo para sa mga administrador ng ospital dahil madaling aksidenteng lumabag sa mga panuntunan kapag nagsusumite ng mga singil para sa reimbursement.
72 Oras na Panuntunan at Medicare
Ang 72 oras na panuntunan ay bahagi ng Medicare Prospective Payment System (PPS). Ang panuntunan ay nagsasaad na ang anumang outpatient diagnostic o iba pang mga serbisyong medikal na ginawa sa loob ng 72 oras bago ma-admit sa ospital ay dapat isama sa isang bill. Ang isa pang paraan ng paggamit ng mga salita sa panuntunan ay ang mga serbisyo ng outpatient na ginawa sa loob ng 72 oras ng mga serbisyo ng inpatient ay itinuturing na isang claim at dapat na singilin nang magkasama sa halip na hiwalay.
Ang mga halimbawa ng mga serbisyong diagnostic na saklaw ng 72 Oras na Panuntunan ay kinabibilangan ng:
- Lab work
- Radiology
- Nuclear medicine
- CT scan
- Anesthesia
- Cardiology
- Osteopathic services
- EKG
- EEG
Kasama ang Mga Hindi Kaugnay na Serbisyong Diagnostic
Isa sa mas nakakalito na aspeto ng 72 oras na panuntunan ay ang hindi nauugnay na mga serbisyo ng outpatient ay maaaring isama sa inpatient na operasyon.
Halimbawa, sabihin natin na ang isang pasyente ay pumunta sa outpatient center ng ospital at nagpa-x-ray sa kanyang binti. Siya ay nakakaramdam ng pananakit sa binti at kailangan itong suriin. Ito ay tila sisingilin ito nang mag-isa, na hiwalay sa anumang iba pang claim. Gayunpaman, kung ang parehong pasyente ay susuri sa ospital sa loob ng 72 oras para sa isang naunang nakaiskedyul na inpatient na operasyon, ang leg x-ray ay sisingilin kasama ng operasyon. Ang operasyon ay hindi na kailangang sa kanyang binti. Ito ay maaaring ganap na walang kaugnayang pamamaraan, gaya ng operasyon sa puso. Ang mahalagang bahagi sa sitwasyong ito ay ang x-ray ay isang diagnostic service.
Maaaring Ibukod ang Iba Pang Mga Serbisyo
Ang pagkakaiba sa pagitan ng "mga serbisyong diagnostic" at "iba pang mga serbisyo" ay susi sa pag-unawa kung paano gumagana ang 72 oras na panuntunan at Medicare. Tingnan natin ang isa pang senaryo upang makita ang pagkakaiba ng dalawa. Ang parehong pasyente tulad ng nasa itaas, pagkatapos malaman na siya ay may arthritis sa kanyang binti, babalik sa susunod na araw sa outpatient center para sa isang physical therapy session. Dahil ang physical therapy sa kanyang binti ay walang kaugnayan sa dati niyang nakaiskedyul na operasyon sa puso, ang physical therapy ay maaaring singilin nang hiwalay mula sa operasyon sa puso.
May pagbubukod sa panuntunang ito, gayunpaman. Kung ang physical therapy ay nauugnay sa isang operasyon na ginawa niya sa loob ng 72 oras, ang physical therapy ay kasama sa inpatient na operasyon dahil ang mga ito ay may kaugnayan. Gamit ang aming parehong pasyente bilang isang halimbawa, ang therapy ay isasama kung siya ay nagkaroon ng emergency na operasyon sa binti dahil ang therapy ay ginawa sa binti na inoperahan.
Recordkeeping
Upang matiyak na ang mga singil ay naproseso (at binayaran) nang maayos, ang ospital ay dapat magtago ng wastong mga rekord. Ito ay upang maiuri ng Medicare ang bawat pasyente sa isang Diagnostic Related Group (DRG). Ang bawat medikal na singil ay dapat magsama ng sumusunod na impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan:
- Diagnosis (ang pangunahing dahilan kung bakit na-admit ang pasyente sa ospital)
- Mga Komplikasyon at Comorbidities (pangalawang diagnosis)
- Mga pamamaraang isinagawa
- Edad ng pasyente
- Kasarian
- Discharge disposition (routine ba ito o inilipat ang pasyente, atbp.?)
Pananatiling Sumusunod
As you can see, napakadaling magkamali ng double-bill sa Medicare. Kung ang isang ospital ay mahuling gumagawa nito, sila ay sasailalim sa malalaking parusa. Upang makatulong na manatiling sumusunod sa batas, ang ilang ospital ay bumaling sa mga computer assisted audit technique (CAATs) para tumulong na makita ang magkakahiwalay na mga bayarin na dapat talagang i-bundle.
